Kedves Olvasónk!

Tekintettel a hatályos jogszabályokra,
ezt a cikket teljes terjedelmében csak egészségügyi szakemberek érhetik el.

Ha Ön egészségügyi szakember az „Egészségügyi szakember vagyok” gombra kattinthat és a tartalom az ÖN számára elérhető lesz. Amennyiben Ön nem egészségügyi szakember, kattintson a „Nem vagyok egészségügyi szakember” gombra és ez a tartalom az Ön számára nem lesz elérhető.

Érdeklődő betegek számára
javasoljuk a protexin.hu tanulmányozását.

Sárgasággal járó betegségek és a bélflóra károsodása

Dr. Székely György  (Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházai
I. Belgyógyászati és Gasztroenterológiai Osztály, Budapest)

Sárgaság (icterus) fennállása esetén a differenciáldiagnosztika során már figyelembe kellene venni a bélflóra állapotát is. Az epesavak anyagcseréje folytán a legkülönfélébb obstrukciós icterusok esetén észlelhetők olyan tünetek, amelyek bélflóra sérülésre utalnak. A betegek panaszainak csökkentése szempontjából is fontos mielőbb észlelni ezek a jeleket. Az alábbiakban foglalkozunk a leggyakoribb obstrukciós icterust okozó kórképekkel, azok diagnosztikájával és kezelésével. A diagnosztika elsődleges fontosságú a jó- és rosszindulatú kórképek elkülönítése érdekében.

Az obstrukciós icterus elkülönítő diagnosztikája

Agy-bél tengelyA leggyakoribb elzáródásos sárgaságot az epekő epe utakba való bejutása vagy az azokra gyakorolt nyomása váltja ki. Ekkor epehólyag-összehúzódás jön létre súlyos, állandó égő fájdalommal, amely a hátba, a jobb vállba, a jobb lapocka tájra és a hát közepére sugárzik ki. Ezt kiválthatja egy nagyobb mennyiségű zsíros étkezés is. A fájdalom szintje fokozatosan emelkedik, majd 20 – 30 perc múlva kezd el csökkenni, és ezen a fájdalomszinten akár hosszú órákig is tarthat. Hányinger, hányás, verejtékezés kíséri. Szövődményként sárgaság, lázas állapottal járó epeúti- epehólyag- gennyedés, hasnyálmirigy gyulladás léphet fel. Fontos, hogy egyéb hasonló panaszt okozó betegséget ne nézzünk el. Előfordult epeműtét után nyombélfekély vérzése vagy bélelzáródást okozó vastagbéldaganat is. Szívkoszorúér görcs, szívinfarktus, vagy a nagy hasi verőér megrepedése is kizárandó. Ritkán mellhártya- vagy szívburokgyulladás, vagy a porfirinanyagcsere zavara is hasonló tünetet okozhat. Az epeeredetű fájdalmakon kívül egyes májbetegségekben a májtok feszülése is okozhat jobb bordaív alatti panaszokat. Perforáció esetén hashártyagyulladás is fellép, amely jelentkezhet jobboldali hasi fájdalom formájában is. A hirtelen májnagyobbodás (májgyulladás, májsejt elhalás, heveny zsírmáj) is igen fájdalmas lehet. Hevenyen fellépő jobb szívfél terhelés okozta pangás epegörcs-jellegű panaszok formájában is jelentkezhet. A máj elsődleges vagy áttéti daganatai lassan nőnek, csak kései, nagy kiterjedésű stádiumban okoznak sárgaságot (6).

A diagnosztika fő szempontjai

Az epehólyag gyulladás a környezetére való átterjedésének (penetrációjának) diagnosztikája nem könnyű. Leggyakrabban az epehólyag a bélbe, a nyombél hátsó falának fekélye a hasnyálmirigybe penetrál, és a fájdalom jellege megváltozik. Epekövek a bélbe kiürülhetnek, és bélelzáródást is okozhatnak. A rekeszizomsérv okozta fájdalmak lehetnek görcsösek a felhas közepe felé sugározva. Nagy görcs esetén a sérv kizáródhat, a sérvben lévő gyomorrészlet megcsavarodhat. Az epeúti rendszer sárgaságot okozó megbetegedései közül a cholelithiasis és szövődményei fordulnak elő a leggyakrabban: világszerte százmillió embert is érinthetnek.

Az epehólyag gyulladás hasnyálmirigy gyulladással is együtt járhat, mivel mind az epe- mind a hasnyálmirigy vezeték végül egy közös nyíláson át közlekedik a nyombéllel. Ilyenkor biliaris pancreatitisről beszélünk, és a sárgaságot mielőbb meg kell szüntetni endoszkópos beavatkozással (kőeltávolítás vagy epeúti stent behelyezésével). Így elkerülhető a komplikáltabb, nagyobb terheléssel járó műtét (amelynek során megnyitják az epevezetéket).

A hasnyálmirigy okozta hátba sugárzó fájdalom csökken felülésre, előredőlésre, járásra. Heveny gyulladásnál bármely hasi régió, a mellkas, a bal mellhártya régió fájdalmas lehet, ami sokszor a legerősebb fájdalomcsillapítást igényli. A hasnyálmirigy daganatai is elzárhatják az epevezetéket és ekkor „fájdalommentes sárgaság” léphet fel, akárcsak egyéb epeúti daganatoknál.

Az epehólyagrák és az epeútak malignus betegségei

A laparoscopos cholecystectomia (LC) forradalmi változást hozott ezek ellátásában, ennek jelentőségét a carcinoma megelőzésében nem lehet eléggé hangsúlyozni. A rutin műtét során a patológiai vizsgálat által kimutatott carcinoma esetén jóval nagyobb a túlélés, ha a panaszokat kövesség okozta. Szomorú azonban, hogy jelentős javulás a priméren diagnosztizált rosszindulatú daganatos betegek túlélésében még nem mutatható ki. Földrészenként, országonként változik az előfordulás, a daganat típusa és a diagnosztikusterápiás stratégia. A nagyobb méretű vagy a fokozatosan növekvő polypoid elváltozások mögött gyakran nem lehet egyértelműen kizárni a malignitást.

Nagyon fontos a differenciáldiagnosztika is, mivel a distalis epeúti tumorokat el kell különíteni a hasonló tüneteket okozó Vater-papilla, primer duodenum és pancreas fej daganattól. Valamennyi elzáródásos sárgasággal járhat. A tumoros tünetekkel együtt járhat a vékonybél baktériális kontaminációja, illetve a vastagbélflóra sérülése, amely hasi dyscomfortot, hasmenést, puffadást okozhat (7,9,11).

Primer hepatocelluláris carcinoma és egyéb malignus májtumorok

Sokszor első tünet a sárgaság primer májrák (hepatocellularis carcinoma) esetén is. Azonban az ultrahang diagnosztika fejlődésével egyre nagyobb számban fedezik fel korai stádiumban. A májzsugornak, mint precancerosus állapotnak jelentős szerepe van a rákos elváltozás kialakulásában. Típusos képe a kis, nodularis jellegű döntően echoszegény, akár multiplex elváltozás. Ha a zsírtartalom fokozott, echódus képletként összetéveszthető hemangiomával. Növekedése során változik itt is az echokép, inhomogén, echodús területek megfelelhetnek a necrosisnak vagy a zsíros elfajulásnak. Előrehaladott esetben tályogszerű széteső folyamatot találunk. Máskor diffúz, infiltratív formában jelentkezik, ekkor nézhető el a legkönnyebben (1,3). Esetenként a zsíros degeneráció következtében reflektivitásuk fokozódik, hemangiomától való elkülönítésük ilyenkor nehéz. Növekedésük során inhomogénné válhat a szerkezetük. Az inhomogenitáson belül az echodús területek a vérzés és a zsíros degeneráció jelei, a cystosus elemek viszont a necrosis mellett szólnak. Nagy szétesés esetén tályogtól kell elkülönítenünk. Diffúz formája inhomogénen infiltrálja a májparenchymát, meszesedésre hajlamos, a cirrhoticus májállománytól alig különíthető el. Egyik típusa igen gyorsan nő, gyakori a vasculáris és az epeúti invázió. A portalis vénákat és ritkábban a vena hepatic-át infiltrálja. A tumor körül kis leánygócok képződhetnek. A vena cava inferiorban tumor thrombus is képződhet. Fibrolamellaris hepatocellularis carcinoma egy másik, nem májcirrhosis talaján fellépő tumor, amely fiatal korban fordul elő. Általában lebenyezett, szoliter képlet, közepén hegszerű elváltozással, és meszesedésekkel.

A májmetastasist az emésztőszervi tumorokon kívül mamma, prostata, ritkábban tüdőcarcinoma okozza. Az echokép nem jellemző a primer tumorra és azonos tumorok metastasisai különféle képben jelennek meg. Típusos az ún. céltábla, vagy „bull’s eye”, amikor echodús góc körül jelenik meg egy echoszegény udvar. Statisztikailag az mutatható ki, hogy egyes tumorok, mint a lymphoma, heretumor, carcinoid és melanoma malignum gyakran echoszegény metastasist adnak. A mamma és az emésztőszervi (gyomor, bél, pancreas) carcinoma, valamint a kissejtes bronchus carcinoma echodús gócként ábrázolódnak. Kifejezetten echomentes is lehet a kép melanomában, vagy egyes sarcomákban. A kevert, szabálytalan alakú tumorok necrosisra utalnak, míg a diffúz infiltratív elváltozások magas malignitású, rosszul differenciált tumoroknál fordulnak elő. Ovarium tumoroknál, néha colon tumoroknál kifejezett meszesedéseket látunk. Ha szabad hasi folyadék jelenik meg nem cirrhosisos betegben, ez peritoneális szórásra utal. Problémát okozhat egy infectálódott tumor, amely nem is ritka. Gennyes tályog és tumor együtt csak aspirációs mintavétellel igazolható.

Az epeműködés zavara okozta sárgaság és a bélflóra kapcsolata

A tápcsatorna különböző szakaszaiban más-más a bélbaktériumok koncentrációja. A gyomorban és a vékonybél első szakaszában ez kisszámú (< 10³/ml) a gyomorsav gátló hatása miatt, majd a vékonybélben számuk növekszik, de az első harmad akár csíramentes is lehet. A vastagbél az, amely a legnagyobb koncentrációban tartalmazza a bélbaktériumokat, ám itt már megtelepednek az ártalmas fajok is. Ha a baktériumok a vékonybél kezdeti szakaszában is felszaporodnak: „bakteriális túlburjánzásról”, ún. kontaminált vékonybél szindrómáról beszélünk. A vékonybél bakterális összetétele megváltozik, megjelennek a kóros formák.

A tápanyagok bejutásával a gyomor, a hasnyálmirigynedv, valamint az epetermelés elindul, megindul a kórokozókkal szemben működő nyáktermelés és egy bonyolult immunmechanizmus, amely kiiktatja a káros tényezőket, köztük a kórokozó baktériumokat is. „Mellettük áll” a bél normális baktériumflórája is, amely akadályozza a „bűnös” baktériumok bejutását, támogatja a védő nyákréteg működését, vitaminokat és jótékony, ún. rövid szénláncú zsírsavakat termel. Fertőző vagy toxikus hatásra (sárgaság is ilyen) bakteriális túlnövekedés léphet fel a vékonybélben (SIBO), és ez együtt jár egyéb kórképekkel is, ezért a tünetegyüttes igen változó lehet (4,10). Általában hasi puffadás, kellemetlen hasi érzés (dyscomfort), hasmenés a fő tünet. Hozzájárulhat krónikus vitamin- és vashiány, amelynek további következményei a fogyás, gyengeség, vérszegénység, fehérjehiány. A hiánybetegségek egyéb tünete lehet a végtagzsibbadás és fájdalom, valamint szívritmuszavarok. A kálcium és D-vitamin felszívódás zavara csontritkulást okozhat az ehhez társuló fájdalmakkal, néha spontán törésekkel. A fent felsorolt sokféle alapbetegség a tünetek legváltozatosabb variációit hozhatják létre. Nagyon fontos az alapos betegfelvétel, a panaszok rögzítése, a kísérőbetegségek pontos regisztrálása.

Az epesavak normális esetben a terminális ileumtól kezdve – ahol a legnagyobb mértékben szívódnak fel – nem gyakorolnak káros hatást a normális bélflórára. Azonban epebetegségekben az epesavak ürülése rendszertelenné válhat, hasmenéses tünetek is felléphetnek. A gasztrointesztinális traktus mikroflórája károsodik. Toxikus, mutagén és carcinoid anyagok is képződhetnek. Kimutatták, hogy a májrák kialakulásában is szerepet játszik az epesav anyagcsere. Epehólyag tumorokban a vékonybél bakteriális kontaminációja jön létre, mivel az epesav-koleszterol bakteriális metabolizmusa megváltozik.

A probiotikumok – tehát azok a mikrobiológiai táplálék kiegészítők, melyek a bél bakteriális egyensúlyát helyreállítják – kedvező változást hoznak (2,4). A mikroorganizmusok okozta immunmoduláció során csökken a kedvezőtlen metabolitok szintje, s megszűnnek a kellemetlen szomatikus tünetek is: hasmenés, hasi puffadás, hasi diszkomfort. A baktériumflóra megváltozásának kimutatása a legegyszerűbben az indirekt H2 kilégzéses teszt elvégzésével történhet. Kóros esetben probiotikumok szedésével hamarosan korrigálhatjuk a bélflóra patológiás eltéréseit (5,8). Lényeges a beteggel a diétás szabályokat is megbeszélni: szigorú absztinencia, zsír- és fűszerszegény étrend, roborálás, vitaminok bevitele is szükséges.

Összefoglalás

Az epeműködés zavara és az elzáródásos sárgaság fellépése esetén a bélflóra sérülés gyakran rejtve maradhat. Az epehólyag jóindulatú és malignus betegségei, az epehólyag – és epeúti kövek a mindennapi diagnosztika részei. Elzáródásos sárgasággal jelentkezhet szinte első tünetként a primer májrák vagy a hasnyálmirigyrák is. A sárgaság mielőbbi megszüntetése endoszkópos beavatkozással lehetséges. Az icterus következményeként fellépő bélflóra sérülés helyreállítása probiotikumokat tartalmazó készítményekkel történik, de nagyon fontos a mielőbbi diagnosztika és a megfelelő diéta is.

Felhasznált irodalom

  1. Anderson, S.W., Kruskal, J,B., Kane, R.A.: Benign hepatic tumors and iatrogenic pseudotumors. RadioGraphics 2009, 29:211-229.
  2. Boirivant, M., Strober, W: The Mechanism of action of probiotics. Curr Opin Gastroenterol, 2007, 23, 679-692
  3. Chung, J.E., Park, M.S., Park, Y.N. et al.: Hepatocellular carcinoma variants: Radiologic-Pathologic correlation. Am J Radiology 2009, 193:W7-W13.
  4. Eammon, MM és mtsai: Small intestinal overgrowth : roles of antibiotics, praebiotics and probiotics. Gastroenterology, 2006, 110, 2356-2359.
  5. Figler M, Rab R., Cseh J.: Pro-és prebiotikumok a gyomorbélrendszerben. Magyar Belorv Arch 2010, 58 (1): 28-34.
  6. Filice C, Caliada F, De Masi S et al.: Italian guidelines for noninvasive imaging assessment of focal liver lesions: development and conclusions. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011, 23(4): 343-353.
  7. Jeppsson, B., Bengmark S.: Tumors of the bile ducts. in: Bockus Gastroenterology 2002, 2: 2780-2787.
  8. Jonkers, D., Stockbrügger, R.: Review article: probiotics in gastrointestinal and liver diseases. Pharmacol Ther, 2007, 26, 133-148
  9. Piehler JM, Crichlow, RW: Carcinoma of the gallbladder. Surg Gyn Obstet, 1978, 147, 929-942.
  10. Rana, SV, Bhardwaj, SB: Small intestinal bacterial overgrowth. Scand J Gastroenterol, 2008, 43: 1030-1037
  11. Tamada, K., Tomiyama, T., Ohasi, A. et al: Preoperative assessment of extrahepatic bile carcinoma

Küldjünk értesítést a legújabb
szakmai kutatásokról?

Kérdése, javaslata van?

Tudományos kérdésekben dr. Székely György (Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházai, I. Belgyógyászati és Gasztroenterológiai Osztály, osztályvezető főorvos) válaszol Olvasóink kérdéseire. Írjon nekünk »