A tápcsatorna vérzéseinek megelőzése elsőrendű orvosi feladat. A gyomor fekélybetegsége sokszor alig okoz komoly hasi panaszt, fájdalmat. Szövődményei mégis a gasztroenterológia egyik legszomorúbb fejezetéhez tartoznak. Ennek oka az, hogy a kórkép tünettana olyan szegényes, hogy a diagnózis gyakran késik. Főként időskorú betegeknél fennálló társbetegségek és azok gyógyszeres kezelése olyan feladat elé állítják a kezelőorvost, amelynek során fel kell ismernie a gyógyszer mellékhatásokat és a kezelési szövődményeket. Szinte valamennyi orvoshoz forduló betegnek van mozgásszervi panasza, sokuknak vérhígító gyógyszereket kell szedniük szívritmuszavar vagy korábbi keringési zavarok miatt. A szívbetegségek megelőzésére is javasolják már a kis dózisú acetilszalicilsav szedését, amelyhez néha más fekélyrizikót fokozó gyógyszer is társul. Az időskori fekély alig okoz tüneteket és a kevés panaszt is elfedi a fekélyt okozó, vagy azt fellobbantó fájdalomcsillapító hatású gyógyszer. Ezért főként szövődményével /vérzés, átfúródás, szűkület/ jelentkezik, amely az emésztőszervi sürgősségi ellátás legfontosabb feladata. A gyors és célirányos diagnosztika párhuzamosan zajlik a mielőbb megkezdett terápiával. A vérzések oka leginkább a gyógyszer (rheuma gyógyszerek: az ún. nemszteroid gyulladásgátlók, a szteroid készítmények és a véralvadásgátlók, trombózist megelőző szerek) és az alkohol. A belgyógyászati kivizsgálás alapja a sürgősségi gyomor- és béltükrözés (endoszkópia). A vérzés leggyakrabban a felső tápcsatornából származik, de pontos helye nem mindig tisztázható. Ilyenkor javasolunk 24 órával később egy második („second look”) vizsgálatot. A vérzés diagnózisát követően vérzéscsillapító eljárást (leggyakrabban vérzéscsillapító injekció a vérző érképlet köré) kell alkalmazni. A felső tápcsatorna vérzés vezető okai: nyombélfekély, gyomorfekély- vagy kisebb nyálkahártya felmaródások (ún. eróziók), nyelőcső visszérvérzés, valamint daganatok. Csak a felső gyomor-béltraktusból származó vérzéseknél 70 olyan kórképet tudunk megnevezni, amely ennek oka lehet. Alapvetően fontos a háziorvos gyors diagnózisa után a belgyógyász-gasztroenterológus, sebész, radiológus, laboratóriumi szakember szoros együttműködése.

A gyomor- és nyombélfekély tünetei, diagnosztikája

Előidézésében jelentős szerepe van a Helicobacter pylori fertőzésnek és az NSAID /nemszteroid gyulladásgátló gyógyszerek/ kezelésnek. A gyomornyálkahártya normális védekező és helyreállító mechanizmusa felbomlik. A H. pylori által termelt ureáz enzim bontja a húgysavat ammóniává, amely közvetlen nyálkahártya-károsító hatású. Savas környezetben az urea a baktérium tartós fennmaradását is biztosítja. A baktérium egyéb nyálkahártyakárosító enzimeket is termel. A legjellemzőbb tünet a felhasi fájdalom, amely égő, maró jellegű és csak időszakosan (általában étkezésre) enyhül. E típusos panaszok csak a betegek felénél jelentkeznek. A szabálytalan időben jelentkező fájdalom gyomorfekélyre, míg az éjszakai fájdalom nyombélfekélyre jellemző. Az utóbbira kora reggeli, majd evés után 2-3 órával ismét megjelenő fájdalom jellemző.

Fogyás, étvágytalanság vezető tünet lehet, ami idős korban daganatra, fekélyre egyaránt jellemző.

A heveny tápcsatornai vérzés igen sok formában jelentkezhet. Fontos a pontos kórelőzmény felvétele, majd a fizikális vizsgálat, amelynek segítségével már következtetni tudunk a vérzés helyére. A felső tápcsatornából vérhányás vagy szurokszéklet formájában jelentkezik a vérzés, ám nem ritka, hogy egyik tünet sem észlelhető, a beteg csak gyengeségről, ájulásérzetről vagy szédülésről számol be. A fizikális vizsgálat során végzett végbélvizsgálat felderítheti már a szurokszékletet. Előfordult, hogy egy beteg otthonában elájult és csak ez utóbbi vizsgálat (amely egyébként minden hasi vizsgálatnál kötelező) világított rá a vérzésre. A széklet fekete színe masszív vérzésnél napokig fennmaradhat. Igen fontos első vizsgálatként a széklet megtekintése. A vékonybélből származó vérzés is fekete, míg a vastagbél kezdeti szakaszából származó vérzés során, ha jobban megfigyeljük, nem annyira fényes és nem annyira szurokfekete, vannak benne vöröses területek is. Ha a vérzés a vastagbél további részeiből származik, már vöröses színezetű a széklet, míg a végbélből származó vérzés természetesen vörös színű. Cékla fogyasztása valóban okozhat feketés székletet, vas szedésénél zöldes-fekete széklet látható, a bizmut pedig szürkés, metálos színezetet ad a székletnek. A fekélybetegség, amely a leggyakoribb oka a vérzésnek, 25-28%-a nyombélfekély és 18-20%-a gyomorfekély. 100 000 lakosból évente 22-25-nél lép fel vérzés. A vérzés kialakulása függ attól, hogy milyen régi a fekély. Minél hamarabb kezdődik tehát a fekély, annál kevésbé valószínű, hogy jelentős vérzést fog okozni. 0 vércsoportú nyombélfekélyeseknél nagyobb a vérzés rizikója. A krónikus fekélybetegeknek kb. egyharmadánál lép fel a vérzés, mint kezdőtünet. A tünetmentes fekélyek között az előbbi okokon kívül az alkoholfogyasztásnak is jelentős szerepe van. Alkohol és acetilszalicilsav együttes szedése okozza a legsúlyosabb vérzéseket.

Bélvérzések – gyulladásos betegségek

A vékonybélből eredő vérzések 3%-át teszik ki az összes vérzésnek felnőttekben, míg gyerekeknél ez 16%. A vérzések oka lehet tumor, különféle jó- és rosszindulatú daganatok, polipok, valamint a bélfekélyek. Ezeket okozhatják gyógyszerek (kálium, NSAID) vagy anatómiai rendellenességek, daganatok, bélgyulladások.

Vastagbélvérzés esetén a beteg általában alvadékos, friss piros vért észlel, amely a vécépapíron mutatkozik vörös csíkokban, ill. a széklet mellett található. A vérzések oka kb. 20 tünetegyüttes ill. betegség lehet. Ezek közül a leggyakoribb az aranyér. Az aranyeres csomóból történő vérzés frissen jelentkezik a végbélben, és ezt követheti a széklet eltávozása. A beteg sokszor maga tapintja a kiemelkedő aranyeres csomót. Ami igen fontos, az aranyér jelenléte nem zárja ki a bélpolipot és a daganatot. A végbél repedései (fisszúra) vérzés mellett fájdalmas székeléshez is vezetnek.

A gyulladásos bélbetegségek (colitis ulcerosa és a Crohn-betegség) véres hasmenéssel jelentkezhetnek. Salmonella typhi és Shigella okozta bélfertőzések sokszor magas lázzal és életveszélyes vérzéssel járhatnak. Véres székletet okozhatnak a Campylobacter jejuni és bizonyos Escherichia coli fertőzések, különösen a 0157:H7-es típus, amelynek olyan toxinjai vannak, hogy súlyos vérzéses gyulladás lép fel, hasi görcsök kíséretében. Az amőbás fertőzés szintén akut hasmenést okoz, nyákkal és vérzéssel. Antibiotikumok is okozhatnak fekélyes vastagbélgyulladást, amelynek során egy toxinokat termelő kórokozó (Clostridium difficile) is elszaporodik.

A vastagbélvérzések 40%-áért divertikulumok (a bélben az életkorral növekvő tasakok képződése) a felelősek, amelyek 60 éves kor fölött masszív vérzéshez vezethetnek. Becslések szerint a divertikulumos betegek 20%-ánál jelentkezik az élet folyamán vérzés, de vérátömlesztést igénylő vérzés mindössze ezek 3%-a.

Vérzéssel járhat idős korban a széklet besűrűsödése okozta vastagbélfekély. Időskorban a vérzés egyik szintén gyakori oka a vastagbéldaganat. A kórházi vizsgálatok alapja az endoszkópia. Ha aktív a vérzés, vastagbéltükrözésre nehéz előkészíteni a beteget, bár újabban nagy százalékban sikeres a vizsgálat.

Egy liter vér elvesztése már komoly tünetekkel jár (szapora szívverés, vérnyomásesés és gyengeség). Ennél több vér elvesztésénél sokkos állapot léphet fel, ami halálhoz vezethet. A keringő vérmennyiség felének elvesztése 10 órán belül 10%-ban halálos kimenetelű, 80 Hgmm alatti vérnyomás szürkéskék, sápadt bőr, alig vagy nem tapintható pulzus már életveszélyes állapotot jelez. Sokszor agyi vérszegénység dominálhat, ami zavartságot okozhat. Ilyen állapotban perceken belül összeomolhat a keringés.

A vastagbélvérzések 80%-a magától megszűnik, ezekben az esetekben az endoszkópos vérzéscsillapítás kevésbé kivitelezhető. Nem csillapodó vérzés ellenben műtétet tesz szükségessé. A vérző fekélyben szenvedők halálozási aránya mintegy 8%, a vérzés ismétlődése pedig 20-30% közötti. A halálozás rizikója hatszorosára nő olyan betegeknél, akiknek gyomor- vagy nyombélfekélyük van, és már ismételt vérzésük is volt. Terápiás endoszkópia vagy sebészi beavatkozás a betegek 20%-ánál történik, ezt viszont meg kell, hogy előzze a pontos endoszkópos diagnózis.

A gyulladás kezelése és a bélflóra

A tápcsatorna gyulladásos betegségeinél, valamint a Helicobacter pylori (Hp) fertőzésnél az antibiotikum kezelés utáni dysbacteriosis kivédésére a bélflóra helyreállítása probiotikumok alkalmazásával történik. Ezek a szervezetben is megtalálható mikroorganizmusok, amelyek jótékony hatással vannak a bélflórára. Az anyatejjel jutnak be a szervezetbe: ezeket Bifidus és Lactobacillus flórának nevezzük. A tápszerrel táplált csecsemőnél azonban vegyes flóra alakul ki, és itt már megjelenhetnek a kórokozó baktériumok is. Elszaporodásuk mérgező anyagok (toxinok) termelésével is jár. Igazoltan jótékony klinikai hatást fejtenek ki a kóros flóra elnyomásával az alábbi baktériumtörzsek: Lactobacillus (tejsavbaktériumok), Bifidobaktériumok, Streptococcus thermophilus, Saccharomyces boulardii és Enterococcus faecium nevű mikroorganizmusok. A bélnyálkahártya sejtjeihez tapadva vetélkedni kezdenek a kórokozókkal, erősítik a bél- és így az egész szervezet immunválaszát. A sejtnövekedéshez szükséges vitaminok termelésével, az ásványi anyagok felszívódásának javításával érik el hatásukat. Érdekes megfigyelés, hogy egyes probiotikumok visszaszorítják a Hp kolonizációját, és így az eradikációs kezelés eredményesebb lehet. A probiotikumok többféle módon gyakorolnak hatást a gyomor- bélnyálkahártya baktérium flórájára. A gyomor nyálkahártya védekezőképességét az általuk termelt antibakteriális anyagok elősegítik. A Hp nyálkahártya adhaesios receptorokon megkötődnek, s a nyálkahártya mucin bevonatát is növelik. Direkt csökkentik a Hp szaporodást az általuk termelt tejsavas microbaölő anyaggal. Részt vesznek az immunológiai mechanizmusokban is: a Hp okozta gyulladásos folyamatban termelődő citokineket gátolják. Mára jelentős számú tanulmány bizonyítja a probiotikumok pozitív hatását Hp fertőzésben, valamint a Hp eradikáció okozta dysbacteriososban.