Emésztőszervi ambulanciánkon gyakran elhangzik: „megműtötték az epémet, de a panaszaim változatlanok”. Máskor: „évekig (hónapokig) jól voltam, de a panaszaim kiújultak”. Ha egy betegnél jellegzetesen jobboldali felhasi fájdalmak, görcsök jelentkeznek és a hasi ultrahang vizsgálat epeköve(ke)t mutat, az orvos gyakran diadalmasan kinyilvánítja: megtaláltuk a betegségét! A sebész pedig elvégzi az amúgy pár napos bennfekvéssel járó laparoszkópos epeműtétet. Azonban az esetek egy részében e műtét nem oldja meg a problémát: más betegség is fennáll. Ezt összefoglalóan „epeműtét utáni tünetegyüttes”- nek (postcholecystectomiás syndroma) hívják.

Mi lehet ezek hátterében? Tudnunk kell, hogy az epehólyag feladata az epe tárolása és annak a bélbe való eljuttatása, ahol elvégzi emésztési feladatait. Az epehólyag kiiktatható, de az epeváladékra, amely az emésztőrendszer egyik fontos tényezője, feltétlenül szüksége van a szervezetnek. Ha annak összetétele megváltozik (ennek oka lehet anyagcserezavar, hízás, rossz táplálkozási szokások), kövek keletkeznek főleg az epehólyagban, de nemritkán az epeutakban. Sajnos, az utóbbiak egy része nehezen diagnosztizálható ultrahang, vagy egyéb képalkotó vizsgálattal. Epeműtét (az epehólyag eltávolítása) után az ürülés közvetlenül az epevezetéken át történik a nyombélbe, így az emésztés zavartalan marad. Mi történik azonban, ha nem az eltávolított epehólyag a „bűnös”? Ráadásul érdekes adat, hogy a felnőtt lakosság mintegy 15%-ánál észlelhető epekövesség, ám ez sokáig panasz- és tünetmentes. A köves epehólyag begyulladhat, jelentős duzzanat, sőt átfúródás is létrejöhet. Máskor az epehólyagban lévő kövek okozta ürülési zavar és epehólyagnyaki nyomás, szűkület lehet a panaszok oka. Ezek azok az esetek, amikor egyértelműen szükséges az epeműtét. Már maga az elnevezés is megtévesztő, hiszen az epeelválasztás, illetve az epeutak megmaradnak, csak a köves, gyulladt epehólyagot távolítják el.

Egyéb epés jellegű tünetek az irodalom alapján e betegek 20-40%-ánál állhatnak fenn. Meglepő lehet a laikus beteg számára és fontos figyelmeztetés a kivizsgáló orvos részére a következő tény: legalább húsz olyan betegség illetve betegségcsoport van, amely hasonló panaszt okozhat!

Legfontosabb panaszok: Jobb bordaív alatti fájdalmak

A köznapi "epegörcsöt" az epekő epeutakba való bejutása, vagy az azokra gyakorolt nyomása váltja ki. Ekkor epehólyag-összehúzódás jön létre súlyos, állandó égő fájdalommal, amely a hátba, a jobb vállba, a jobb lapocka tájra és a hát közepére sugárzik ki. Kiválthatja nagyobb mennyiségű zsíros étkezés is. A fájdalom szintje fokozatosan emelkedik, majd 20-30 perc múlva kezd el csökkenni és hosszú órákig is tarthat. Hányinger, hányás, verejtékezés kíséri. Szövődményként sárgaság, lázas állapottal járó epeúti- epehólyag-gennyedés, hasnyálmirigygyulladás léphet fel. Műtét vagy a korai szakban vagy a gyulladás lezajlása után javasolt, bár manapság ehhez már nem ragaszkodnak szigorúan a sebészek. Fontos, hogy egyéb hasonló panaszt okozó betegséget ne nézzünk el. Leggyakrabban az epeutakban lévő (műtét előtt nem felfedezett) kő okozza a további görcsöket, amely sárgasághoz is vezethet. Előfordult epeműtét után nyombélfekély vérzése vagy bélelzáródást okozó vastagbéldaganat. Szívkoszorúér-görcs, szívinfarktus, vagy a nagy hasi verőér megrepedése is kizárandó. Ritkán mellhártya- vagy szívburokgyulladás, vagy a porfirin-anyagcsere zavara is hasonló tünetet okozhat. Ha a kő a fő epevezetékbe ékelődik, a műtét előtt egy videó kamerával ellátott gyomor-nyombéltükröző eszközzel (endoszkóppal), szájon át a nyombélbe, majd onnan az epeutakba vezetett szonda segítségével eltávolítható. Így elkerülhető a komplikáltabb, nagyobb terheléssel járó műtét (amelynek során megnyitják az epevezetéket).

Az epeeredetű fájdalmakon kívül egyes májbetegségekben a májtok feszülése is okozhat jobb bordaív alatti panaszokat. Sokféle oka lehet az életveszélyes hashártyagyulladásnak, amely jelentkezhet jobboldali hasi fájdalom képében is. Bármely gyulladás, vagy daganatos folyamat előidézheti. Görcsös fájdalom léphet fel, ha egy hasi tumor megreped, ha gyulladásos folyadékszaporulat (tályog) keletkezik. Hirtelen májnagyobbodás (májgyulladás, májsejtelhalás, heveny zsírmáj) is igen fájdalmas lehet. Hevenyen fellépő jobb szívfél terhelés okozta pangás epegörcs-jellegű panaszok formájában is jelentkezhet. A máj elsődleges, vagy áttéti daganatai lassan nőnek, csak kései stádiumban, ha nagy kiterjedésűek, válnak fájdalmassá.

Felső hasi görcsök elkülönítő diagnózisa

A leggyakoribb felhasi panaszok a következő szervekből eredhetnek: nyelőcső, gyomor, nyombél, vastagbél, máj, epeutak, hasnyálmirigy. Számításba kell venni a szívinfarktust, a tüdő-mellhártya vagy mozgásszervi és idegrendszeri betegségeket is. Sajnos előfordult, hogy hátsó fali szívinfarktusnál epegörcsre gondoltak, amely tévedés a beteg életébe kerülhet. Nincs más régió a szervezetben, amelynek fájdalmát ennyiféle kórkép előidézheti.

Az epeúti és epehólyag okozta fájdalom először hólyagfeszüléssel vagy az epeúti kimenetnél lévő kis izomgyűrű görcsével jár, amelynek tünete inkább a felhas középső részének fájdalma. Később az epehólyag gyulladása már a jobb bordaív alatti régióban okoz fájdalmat. Epeműtött betegek epeúti kövesség, vagy epeúti működési zavar (ún.diszkinézis) okozta görcsei is középen jelentkeznek. Valószínű hogy ezekben az esetekben a beteg panaszainak eredendően is ez utóbbi volt az oka és nem az epekövesség. Az élet folyamán hegesedés, szűkület léphet fel az epevezeték kimeneténél, amelynek kezelése kezdetben gyógyszeres, később endoszkópos, vagy műtéti lehet.

Felhasi fájdalmat még gyakran okozhat a fekélybetegség (gyomor-és nyombélfekély). Ez a fájdalom olykor görcsös, máskor tompa, de jelentkezhet „csak” gyomorégés, vagy nyomásérzékenység formájában, melyet a beteg ujjával szinte egy ponton jelezni tud. A fekélybetegség szövődményei közül a szabad hasüregi átfúródás (akárcsak az epehólyag átfúródása) drámai tüneteket, diffúz hasi görcsöket okozhat. Ha a savas gyomortartalom a rekesz fölé is kilép, ez vállfájdalommal, ha kismedence felé, akkor alhasi fájdalommal járhat együtt. Jellemző a hasi izomzat megfeszülése (izomvédekezés), de ez nem mindig van jelen, és el kell tudni különíteni az akaratlagos védekezéstől amelyet egy puffadt bélkacs nyomása is okozhat. Természetes, hogy e diagnosztikát az előzetesen adott görcsoldó negatívan befolyásol a tünetek elfedésével. Átlagember nem hallott arról, hogy az epehólyag, vagy egy gyomor-nyombélfekély nem csak átfúródhat, hanem rátapadhat egy környező szervre, ezt penetrációnak nevezzük. Leggyakrabban az epehólyag a bélbe, a nyombél hátsó falának fekélye a hasnyálmirigybe penetrál, és a fájdalom jellege megváltozik. Epekövek a bélbe kiürülhetnek, de bélelzáródást is okozhatnak. A rekeszizomsérv okozta fájdalmak lehetnek görcsösek a felhas közepe felé sugározva. Nagy görcs esetén a sérv kizáródhat, a sérvben lévő gyomorrészlet megcsavarodhat.

Az epehólyaggyulladás hasnyálmirigygyulladással is együttjárhat, mivel mind az epe- mind a hasnyálmirigyvezeték végül egy közös nyíláson át közlekedik a nyombéllel.

A hasnyálmirigy okozta hátba sugárzó fájdalom csökken felülésre, előredőlésre, járásra. Heveny gyulladásnál bármely hasi régió ,a mellkas, bal mellhártya régió fájdalmas lehet, amely sokszor a legerősebb fájdalomcsillapítást igényli. A hasnyálmirigy daganatai is elzárhatják az epevezetéket és ekkor "fájdalommentes sárgaság” léphet fel, akárcsak egyéb epeúti daganatoknál.

Nem egyszerű tehát az epebetegségek diagnosztikája, hiszen mind a görcsöket, mind ez epeelzáródást jelző sárgaságot még számtalan betegség okozhatja. A kezelőorvosnak mindezeket végig kell gondolnia, mielőtt műtétre bocsájtja betegét.

A bélflóra és az epesav-anyagcsere kapcsolata

Az epesavak normális esetben a terminális ileumtól kezdve – ahol felszívódásuk a legnagyobb mértékben történik – nem gyakorolnak káros hatást a normális bélflórára. Azonban epebetegségekben az epesavak ürülése rendszertelenné válhat, hasmenéses tünetek is felléphetnek. A gasztrointesztinális traktus mikroflórája károsodik. Toxikus, mutagén és carcinoid anyagok is képződhetnek. Kimutatták, hogy a vastagbélcarcinoma kialakulásában is szerepet játszik az epesav-anyagcsere. Epekőbetegségben megnő a carcinoma rizikó, mivel az epesav-koleszterol bakteriális metabolizmusa megváltozik.

A probiotikumok – tehát azok a mikrobiológiai táplálék kiegészítők, melyek a bél bakteriális egyensúlyát helyreállítják – kedvező változást hoznak. A mikroorganizmusok okozta immunmoduláció során csökken a kedvezőtlen metabolitok szintje, és megszűnnek a kellemetlen szomatikus tünetek is: hasmenés, hasi puffadás, hasi diszkomfort. A baktériumflóra megváltozásának kimutatása a legegyszerűbben az indirekt H2 kilégzéses teszt elvégzésével történhet. Kóros esetben probiotikumok szedésével hamarosan korrigálhatjuk a bélflóra patológiás eltéréseit.

Ajánlott irodalom

1. Shirah BH, Shirah HA, Zafar SH: Clinical patterns of postcholecystectomy syndrome
2. Annals of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery 2018, 22(1): 52-57.
3. Arora D, Kaushik R, Kaur R, Sachdev A: Post-cholecystectomy syndrome: A new look at an old problem J Minim Access Surg 2018, 14(3): 202-207