A bélflórasérülés és a hasi panaszok összefüggése az utóbbi évtizedekben került előtérbe. Epebetegségek műtéti megoldását követően az epesavak kiválasztásának megváltozása hatással van a bélflórára.

Az epebetegségek élesen különválnak a jó- és rosszindulatú kórképek tekintetében. Az előbbiek sokszor banálisak (polypok, adenomák), nemritkán véletlenszerűen kerülnek felfedezésre. Epehólyag dyskinesisek, epehólyag– és epeúti kövek a mindennapi diagnosztika részei. Azonban a nagyobb méretű, vagy a fokozatosan növekvő polypoid elváltozások mögött nem lehet egyértelműen kizárni a malignitást. A fő hangsúly a megelőzésen lenne, a precancerosus állapotok kiszűrésén és azok gondos követésén.

Egy párnapos bennfekvéssel járó laparoszkópos epeműtét az esetek egy részében nem oldja meg a problémát: a tünetek egy része továbbra is fennáll. Ezt összefoglalóan „epeműtét utáni tünetegyüttes”- nek (postcholecystectomiás syndroma)hívják.

Fő panaszok: Puffadás és fájdalom

A köznapi "epegörcsöt" az epekő epeutakba való bejutása, vagy az azokra gyakorolt nyomása váltja ki. Ekkor epehólyag-összehúzódás jön létre súlyos, állandó égő fájdalommal, amely a hátba, a jobb vállba, a jobb lapocka tájra és a hát közepére sugárzik ki. Kiválthatja nagyobb mennyiségű zsiros étkezés is. A fájdalom szintje fokozatosan emelkedik, majd 20-30 perc múlva kezd el csökkenni és hosszú órákig is tarthat. Hányinger, hányás, verejtékezés kiséri. Szövődményként sárgaság, lázas állapottal járó epeúti- epehólyag-gennyedés, hasnyálmirigygyulladás léphet fel. Műtét vagy a korai szakban, vagy a gyulladás lezajlása után javasolt, bár manapság ehhez már nem ragaszkodnak szigorúan a sebészek. Fontos, hogy egyéb hasonló panaszt okozó betegséget ne nézzünk el. Leggyakrabban az epeutakban lévő (műtét elött nem felfedezett) kő okozza a további görcsöket, amely sárgasághoz is vezethet. Előfordult epeműtét után nyombélfekély vérzése, vagy bélelzáródást okozó vastagbéldaganat. Szívkoszorúérgörcs, szívinfarktus, vagy a nagy hasi verőér megrepedése is kizárandó. Ritkán mellhártya- vagy szívburokgyulladás, vagy a porfirinanyagcsere zavara is hasonló tünetet okozhat. Az epeeredetű fájdalmakon kivül egyes májbetegségekben a májtok feszülése is okozhat jobb bordaiv alatti panaszokat. Sokféle oka lehet az életveszélyes hashártyagyulladásnak, amely jelentkezhet jobboldali hasi fájdalom képében is. Bármely gyulladás, vagy daganatos folyamat előidézheti. Görcsös fájdalom léphet fel, ha hasi tumor megreped, ha gyulladásos folyadékszaporulat (tályog) keletkezik. Hirtelen májnagyobbodás (májgyulladás, májsejtelhalás, heveny zsirmáj) is igen fájdalmas lehet. Hevenyen fellépő jobb szivfél terhelés okozta pangás epegörcs-jellegű panaszok formájában is jelentkezhet. A máj elsődleges, vagy áttéti daganatai lassan nőnek, csak kései stádiumban, ha nagy kiterjedésűek, válnak fájdalmassá.

Az elkülönítő diagnózis fontossága

A leggyakoribb felhasi panaszok a következő szervekből eredhetnek: nyelőcső, gyomor, nyombél, vastagbél, máj, epeutak, hasnyálmirigy. Számitásba kell venni a szivinfarktust, a tüdő-mellhártya vagy mozgásszervi és idegrendszeri betegségeket is. Sajnos előfordult, hogy hátsó fali szívinfarktusnál epegörcsre gondoltak, amely tévedés a beteg életébe kerülhet. Nincs más régió a szervezetben, amelynek fájdalmát ennyiféle kórkép előidézheti.

Az epeúti és epehólyag okozta fájdalom először hólyagfeszüléssel, vagy az epeúti kimenetnél lévő kis izomgyűrű görcsével jár, amelynek tünete inkább a felhas középső részének fájdalma. Később az epehólyag gyulladása már a jobb bordaiv alatti régióban okoz fájdalmat. Epeműtött betegek epeúti kövesség, vagy epeúti működési zavar (un.diszkinézis) okozta görcsei is középen jelentkeznek. Valószinű hogy ezekben az esetekben a beteg panaszainak eredendően is ez utóbbi volt az oka és nem az epekövesség. Az élet folyamán hegesedés, szűkület léphet fel az epevezeték kimeneténél, amelynek kezelése kezdetben gyógyszeres, később endoszkópos, vagy műtéti lehet.

Felhasi fájdalmat még gyakran okozhat a fekélybetegség (gyomor-és nyombélfekély). Ez a fájdalom olykor görcsös, máskor tompa, de jelentkezhet „csak” gyomorégés, vagy nyomásérzékenység formájában, melyet a beteg ujjával szinte egy ponton jelezni tud. A fekélybetegség szövődményei közül a szabad hasüregi átfúródás (akárcsak az epehólyag átfúródása) drámai tüneteket, diffúz hasi görcsöket okozhat. Ha a savas gyomortartalom a rekesz fölé is kilép, ez vállfájdalommal, ha kismedence felé, akkor alhasi fájdalommal járhat együtt. Jellemző a hasi izomzat megfeszülése (izomvédekezés), de ez nem mindig van jelen, és el kell tudni különiteni az akaratlagos védekezéstől amelyet egy puffadt bélkacs nyomása is okozhat. Természetes, hogy e diagnosztikát az előzetesen adott görcsoldó negativan befolyásolja a tünetek elfedésével. Átlagember nem hallott arról, hogy az epehólyag, vagy egy gyomor-nyombélfekély nem csak átfúródhat, hanem rátapadhat egy környező szervre, ezt penetrációnak nevezzük. Leggyakrabban az epehólyag a bélbe, a nyombél hátsó falának fekélye a hasnyálmirigybe penetrál, és a fájdalom jellege megváltozik. Epekövek a bélbe kiürülhetnek, de bélelzáródást is okozhatnak. A rekeszizomsérv okozta fájdalmak lehetnek görcsösek a felhas közepe felé sugározva. Nagy görcs esetén a sérv kizáródhat, a sérvben lévő gyomorrészlet megcsavarodhat.

Az epehólyaggyulladás hasnyálmirigygyulladással is együttjárhat,mivel mind az epe- mind a hasnyálmirigyvezeték végül egy közös nyíláson át közlekedik a nyombéllel.

A hasnyálmirigy okozta hátba sugárzó fájdalom csökken felülésre, előredőlésre, járásra. Heveny gyulladásnál bármely hasi régio,a mellkas, bal mellhártya régió fájdalmas lehet, amely sokszor a legerősebb fájdalomcsillapitást igényli. A hasnyálmirigy daganatai is elzárhatják az epevezetéket és ekkor "fájdalommentes sárgaság” léphet fel, akárcsak egyéb epeúti daganatoknál.

Ha a kő a fő epevezetékbe ékelődik, a műtét előtt egy video-kamerával ellátott gyomor-nyombéltükröző eszközzel (endoszkóppal), szájon át a nyombélbe, majd onnan az epeutakba vezetett szonda segítségével eltávolítható. Így elkerülhető a komplikáltabb, nagyobb terheléssel járó műtét (amelynek során megnyítják az epevezetéket).

A diagnosztika nehézsége epeúti tumoroknál

A rutin és kiegészítő speciális laborvizsgálatok, a hagyományos (valamint a Doppler- háromdimenziós) ultrahangvizsgálat során felvetődő diagnózist a spirál-CT, vagy cholangio-MR (MRCP), a cholescintigráfia, az endosonographia megerősítheti, ezt követi az endoszkópos terápia, vagy a műtét. amely sokszor szintén csak palliatív kezelés.

Az epeúti tumorok diagnosztizálása és kezelése igen nehéz feladat, centrumokban való ellátást igényel. A távoli eredmények egyenlőre nem bíztatóak. Nagyon fontos a differenciáldiagnosztika is, mivel a distalis epeúti tumorokat el kell különíteni a hasonló tüneteket okozó Vater-papilla, primer duodenum és pancreas fej daganattól.

Az extra- és inrahepatikus epeútak jóindulatú daganatai irodalmi ritkaságnak számítanak. Differenciáldiagnosztikai szempontból a az epesár (sludge) képződés a choledochusban jön elsősorban szóba, amely elfedheti, vagy utánozhatja a daganatot. A jóindulatú choledochus tumor is növekedhet, diagnózis általában icterus esetén történik..

Az epeútak adenomái precancerosist jelentenek, japán szerzők szerint a betegek 21%-ában állhatott fenn carcinomát megelőző adenoma. A multiplex bilaris papillomatosis ritka kórkép, és kis százalékban malignizálódik, melyből multiplex tumor fejlődik ki.

Az epeúti rákok száma az utóbbi időben jelentősen növekedett. A colitis ulcerosához 2,5-7,5%-ban társuló sclerotisáló cholangitis ismeretlen eredetű betegség. Az epeutak progrediáló fibrotikus szűkületei, gennyes gyulladások májtransplantációt is igénylő májelégtelenségben végződhetnek. 05-1,5%-ban alakul ki cholangiocarcinoma. Amerikai közlések szerint az esetek egy része már primer epeúti rák (sclerotisáló típus). Távol-keleten májparazita fertőzéshez is társul (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini). Az epeútak krónikus gyulladásai, gyermekkorban kialakult choledochus cysták, Caroli syndroma (az epeutak benignus cystosus tágulata), valamint a régen röntgen kontrasztanyagként alkalmazott thorium dioxid (Thorotrast), azbeszt, dioxin, egyes gyógyszerek toxikus hatása (fogamzásgátók, isonicid, methyldopa), krónikus C-hepatitis szintén hajlamosító tényezők.

A tumorok osztályozása anatómiai és szövettani alapon történik. Önálló entitás a leíró szerzőről elnevezett Klatskin tumor, amely a ductus cysticustól proximálisan lévő felső harmad tumorokat jelenti (ductus hepaticus carcinoma). Az epeúti tumorok 45%-át ezek alkotják, míg a pancreas és a ductus cysticus közöttiek a 25-30%-ot. Önálló csoportot képeznek a choledochus intrapancreaticus szakaszának daganatai, a distális epeúttumorok (19-25%). Ezeket a daganatokat a periampulláris tumorok közé soroljuk, amelyeket el kell különíteni a Vater papilla, a duodenum és a pancreas fej ampulláris carcinomájától. E distalis choledochus tumoroknak jobb a prognózisa. A legkisebb csoportot alkotja (5-8%) a multifocális epeúti carcinoma, mint egyben a legrosszabb prognózisú folyamat.

A máj, a vena portae, a pancreas és a duodenum gyakran érintett, a távoli áttétek ritkábbak és későbbiek. A folyamat lassan alakul ki, évekig is eltarthat, míg tünetet ad. Korai carcinomának minősül, ha csak a mucosa és a fibromuscularis réteg infiltrált, ez 5%-ban fordul elő.

A klinikai kép vezető tünete a sárgaság (90%), bőrviszketés (60%), sötét vizelet (70%), jobb bordaív alatti fájdalom (38%), fogyás, étvágytalanság, émelygés (35-40%). A ductus cysticustól distalisan lévő tumorok fájdalmatlan icterust és tapintható cholecysta megnagyobbodást okoznak (Courvoisier-jel) a pancreasfej tumorokhoz hasonlóan.

A laboratóriumi leletek közül a serum direkt bilirubin szint emelkedése még a manifest sárgaság előtt észlelhető, magas az alkalikus phosphatase és a gamma-glutamyl transferase érték. A betegség egyetlen jele lehet sokáig e laborértékek eltérése, amely indokolttá teszi a kivizsgálást. Az onkogenetikai vizsgálatok során négyfajta oncogént és p53, p16 supressor gén mutációt, valamint a DNS mismatch-repair rendszer hibáit mutatták ki. Tumormarkerek közül a Ca19-9 80%-ban emelkedett (CEA, Ca125 30-40%-ban). Azonban a cholestasis, cholangitis malignitás nélkül is Ca19-9 emelkedést okoz.

Alapvizsgálat a hasi ultrahang, amely a tumorok egy részét képes direkt ábrázolni (30-60%), a többi esetben a ductus hepaticusok és az intrahepatikus epeutak tágulata látható, Klatskin tumornál normális tágasságú choledochus mellett. Az újabb ultrahang metodikák közül kiemelendő az a. hepatica Doppler vizsgálata, amely a tumoros compressiot igazolja a szabályostól eltérő görbével. A háromdimenziós ultrahang vizsgálat a hagyományos módszerhez képest több metszési síkot ábrázol, ezzel növeli a diagnosztikus pontosságot. A Klatskin tumorok egy része azonban isoechogen (nem különül el környezetétől az ultrahang vizsgálat során), sőt a hagyományos CT vizsgálat sem mutatja a tumorok egy részét (20-30%). Az új generációs készülékek, az angioCT, angioMR és az MRCP és a PET vizsgálat jelentős előrelépés a diagnosztikában.

Sajnos, a betegek preoperatív kivizsgálása gyakran nem vezet kellő eredményre, ezért a sebészi beavatkozások között magas az exploratív laparotomiák száma. A rossz állapotú betegek exploratioja miatt magas lehet a postoperatív halálozás. Ezért van nagy jelentősége a non invazív diagnosztikának, amelyet az intervenciós radiológiai és endoscopos beavatkozások követnek.

A bélflóra és az epesavanyagcsere kapcsolata

Az epehólyag feladata az epe tárolása és annak a bélbe való eljuttatása, ahol elvégzi emésztési feladatait. Az epehólyag kiiktatható, de az epeváladékra, amely az emésztőrendszer egyik fontos tényezője, feltétlenül szüksége van a szervezetnek. Ha annak összetétele megváltozik (ennek oka lehet anyagcserezavar, hízás, rossz táplálkozási szokások), kövek keletkeznek főleg az epehólyagban, de nemritkán az epeutakban. Sajnos, az utóbbiak egy része nehezen diagnosztizálható ultrahang, vagy egyéb képalkotó vizsgálattal. Epeműtét (az epehólyag eltávolítása) után az ürülés közvetlenül az epevezetéken át történik a nyombélbe, így az emésztés zavartalan marad. Mi történik azonban, ha nem az eltávolított epehólyag a „bűnös”? Hiszen a felnőtt lakosság mintegy 15%-ánál észlelhető epekövesség, ám ez sokáig panasz- és tünetmentes. A köves epehólyag begyulladhat, jelentős duzzanat, sőt átfúródás is létrejöhet. Máskor az epehólyagban lévő kövek okozta ürülési zavar és epehólyagnyaki nyomás, szűkület lehet a panaszok oka. Ezek azok az esetek, amikor egyértelműen szükséges az epeműtét. Már maga az elnevezés is megtévesztő, hiszen az epeelválasztás, illetve az epeutak megmaradnak, csak a köves, gyulladt epehólyagot távolítják el.

Egyéb epés jellegű tünetek az irodalom alapján e betegek 20-40%-ánál állhatnak fenn. Meglepő lehet a laikus beteg számára és fontos figyelmeztetés a kivizsgáló orvos részére a következő tény: legalább húsz olyan betegség illetve betegségcsoport van, amely hasonló panaszt okozhat!

Az epesavak normális esetben a terminális ileumtól kezdve – ahol felszívódásuk a legnagyobb mértékben történik – nem gyakorolnak káros hatást a normális bélflórára. Azonban epebetegségekben az epesavak ürülése rendszertelenné válhat, hasmenéses tünetek is felléphetnek. A gasztrointesztinális traktus mikroflórája károsodik (4,11,12). Toxikus, mutagén és carcinoid anyagok is képződhetnek. Kimutatták, hogy a vastagbélcarcinoma kialakulásában is szerepet játszik az epesavanyagcsere. Epekőbetegségben megnő a carcinoma rizikó, mivel az epesav-koleszterol bakteriális metabolizmusa megváltozik.

A probiotikumok – tehát azok a mikrobiológiai táplálékkiegészítők, melyek a bél bakteriális egyensúlyát helyreállítják – kedvező változást hoznak. A mikroorganizmusok okozta immunmoduláció során csökken a kedvezőtlen metabolitok szintje, és megszűnnek a kellemetlen szomatikus tünetek is: hasmenés, hasi puffadás, hasi diszkomfort. A baktériumflóra megváltozásának kimutatása a legegyszerűbben az indirekt H2 kilégzéses teszt elvégzésével történhet. Kóros esetben probiotikumok szedésével hamarosan korrigálhatjuk a bélflóra patológiás eltéréseit.

Irodalom

1. Areta AA, Milanes-Yearsley M, Cardona-Castro N: Cholangiocyte derived carcinomas and local microbiota. J Hepatobil Pancr Sci 2022, szept 09
2. Martha Milanes-Yearsley, Nora Cardona-Castro First published: 09 September 2020, https://doi.org/10.1002/jhbp.826
3. Eammon, MM és mtsai: Small intestinal overgrowth : roles of antibiotics, praebiotics and probiotics. Gastroenterology, 2006, 110, 2356-2359.
4. Hudák J.: Emésztőszervi endoszkópos vizsgálatok időskorban és súlyos társbetegségben Orv Hetil, 2011, 152:2078-2085.
5. Jeppsson, B., Bengmark S.: Tumors of the bile ducts. in: Bockus Gastroenterology 2002, 2: 2780-2787.
6. Jonkers, D., Stockbrügger, R.: Review article: probiotics in gastrointestinal and liver diseases. Pharmacol Ther, 2007, 26, 133-148
7. Kupcsulik P.: Az epehólyagrák klinikai jelentősége. Eur J Gastroent Hepatol, 2003, 7/1, 1-5
8. Lakatos G., Tulassay Zs.: Probiotikumok emésztőszervi betegségekben. Orv. Hetil. 2009, 150 (19): 883-894
9. Piehler JM, Crichlow, RW: Carcinoma of the gallbladder. Surg Gyn Obstet, 1978, 147, 929-942.
10. Sharma J et al: Role of gut microbiome and enteric bacteria in gallbladder cancer. Hepatology, 2022, March 6 https://doi.org/10.1002/hep.32496